CZĘSTOCHOWSKI ZWIĄZEK PSZCZELARSKI
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
CZĘSTOCHOWSKI ZWIĄZEK
PSZCZELARSKI
42-200 Częstochowa, ul. Giuseppe Garibaldiego 11/13
Telefon 519 891 661 email kpcz@interia.pl strona www.czzp.pl
DANE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O CZŁONKOSTWO
|
Nazwisko |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imię /imiona |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pesel |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adres zamieszkania |
Miejscowość/kod pocztowy |
|
|
Ulica/ nr domu -lokalu |
|
|
|
Nr telefonu |
|
|
|
Adres e-mail |
|
|
|
Adres/y pasieki/pasiek |
|
|
|
Liczba rodzin pszczelich (łącznie) |
|
Numer wpisu do rejestru PIW |
|
|
Typ uli |
|
Nr weterynaryjny sprzedaży bezpośredniej lub RHD |
|
|
|
|
Nr EP nadawany przez ARiMR na wniosek pszczelarza |
|
B. DEKLARACJE ubiegającego się o członkostwo
1. Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Częstochowskiego Związku Pszczelarskiego.
Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Częstochowskiego Związku Pszczelarskiego i zobowiązuję się do jego przestrzegania i aktywnego uczestnictwa w działalności związku.
2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji działalności statutowej związku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym również drogą elektroniczną w celu pośredniczenia w refundacji kosztów i projektów dotacyjnych jak również na ich udostępnianie podmiotom związanych z realizacją tych zadań i projektów przez Administratora danych – Częstochowski Związek Pszczelarski
W związku z przetwarzaniem danych osobowych zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, prawo do sprostowania danych, prawo do usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz prawo do żądania przeniesienia danych.
3. Wyrażam zgodę na zawiadamianie mnie o terminie, miejscu i porządku obrad walnego zebrania członków Częstochowskiego Związku Pszczelarskiego za pośrednictwem poczty elektronicznej na podany adres e-mail lub stronie internetowej związku.
4. Oświadczam, że podaje swoje dane osobowe dobrowolnie oraz że są one zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………… ………………………..…………………………………………
Miejscowość; Data Czytelny podpis
C. DECYZJA ZARZĄDU Częstochowskiego Związku Pszczelarskiego
Uchwałą Zarządu nr………………………….. z dnia……………..………………….. Pana/Panią…………………………………………………………………………….………….. przyjęto/nie przyjęto w poczet członków Częstochowskiego Związku Pszczelarskiego.
Wydano legitymacje nr ………………………………………..
Sekretarz Zarządu Prezes Zarządu
…………………………………………. ……………………………….……….
Podpis / pieczątka Podpis / pieczątka